UNIQA – migracja Adres e-mail Ubezpieczenie na życie i zdrowie Szanowna Pani / Szanowny Panie, wszystkie informacje przekazane w tym dokumencie objęte są tajemnicą ubezpieczeniową. Będę ich używać tylko w celu: 1) zaproponowania produktu ubezpieczeniowego odpowiedniego do Pani / Pana potrzeb, możliwości i wymagań; oraz 2) przekazania obiektywnych informacji o produkcie ubezpieczeniowym; oraz 3) przygotowania oferty ubezpieczenia. Imię * Rok urodzenia * Adres e-mail * Ogólny zakres ochrony ubezpieczeniowej 1. Na wypadek jakich zdarzeń chciałaby Pani / chciałby Pan zabezpieczyć finansowo siebie i swoich najbliższych brak środków na utrzymanie rodziny w przypadku śmierci brak środków na leczenie poważnej choroby (np. udaru mózgu, zawału serca, nowotworu złośliwego) utrata sprawności organizmu w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub choroby utrata źródła dochodu w razie niezdolności do pracy brak środków na leczenie dziecka śmierć osób bliskich – współmałżonek / partner , rodzice, rodzice współmałżonka) śmierć osób bliskich – rodzice, rodzice współmałżonka / partnera urodzenie się dziecka brak oszczędności, np. po przejściu na emeryturę (można wskazać więcej niż jedną odpowiedź) 2. Dla kogo poszukuje Pani / Pan ochrony ubezpieczeniowej dla siebie dla siebie i dla dziecka dla dziecka dla całej rodziny dla innej dorosłej osoby Brak środków na utrzymanie rodziny w przypadku śmierci 1. Na wypadek jakich zdarzeń chciałaby Pani / chciałby Pan zabezpieczyć finansowo swoich najbliższych? tylko, gdy przyczyną śmierci będzie nieszczęśliwy wypadek w przypadku śmierci z dowolnej przyczyny tj. zarówno spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem, chorobą, jak i zgonem naturalnym 2. Czy chciałaby Pani / chciałby Pan, aby wysokość świadczenia zmieniała się w trakcie trwania umowy ubezpieczenia? nie, zależy mi na stałej wysokości świadczenia przez cały okres ubezpieczenia tak, zależy mi, aby wysokość świadczenia wzrastała w okresie ubezpieczenia i uwzględniała skutki inflacji tak, zależy mi, aby wysokość świadczenia malała w trakcie trwania umowy i uwzględniała moje zmieniające się potrzeby Brak środków na leczenie poważnej choroby 1. Jakiego rodzaju wsparcia oczekiwałaby Pani / oczekiwałby Pan w przypadku choroby? wypłaty świadczenia w razie poważnego zachorowania (np. udaru mózgu, zawału serca, nowotworu złośliwego) wypłaty świadczenia w razie pobytu w szpitalu lub operacji chirurgicznej organizacji i finansowania leczenia za granicą wypłaty świadczenia w razie długotrwałej całkowitej niezdolności do pracy wypłaty miesięcznej renty w razie niezdolności do pracy organizacji i finansowania usług assistance wspierających powrót do zdrowia np. badania, konsultacje lekarskie, rehabilitacja, zakup sprzętu rehabilitacyjnego lub protezy (można wskazać więcej niż jedną odpowiedź) 2. W przypadku jakich chorób chciałaby Pani / chciałby Pan otrzymać świadczenie wyłącznie w przypadku zachorowania na choroby nowotworowe przede wszystkim w przypadku zachorowania na choroby nowotworowe lub choroby układu krążenia, głównie w przypadku zachorowania na choroby nowotworowe lub choroby układu krążenia oraz inne schorzenia, np. udar mózgu, przeszczep narządów, sepsa 3. Czy akceptuje Pani / Pan brak ochrony ubezpieczeniowej, gdyby przyczyną nieszczęśliwego wypadku lub choroby było uprawianie sportów o wysokim stopniu ryzyka np. nurkowania, sportów motorowych, wspinaczki górskiej czy sportów walki? tak nie 4. Czy akceptuje Pani / Pan, że pełna ochrona ubezpieczeniowa w wybranych ubezpieczeniach o charakterze zdrowotnym rozpocznie się po okresie karencji, czyli wskazanym w ogólnych warunkach ubezpieczenia okresie ograniczenia ochrony na początku trwania umowy tak nie (czasowe ograniczenie ochrony jest uwzględniane przy wyliczeniu składki) Utrata sprawności organizmu w wyniku nieszczęśliwego wypadku 1. Jakiego rodzaju wsparcia oczekiwałaby Pani / oczekiwałby Pan w wyniku nieszczęśliwego wypadku? wypłaty świadczenia wyłącznie w razie trwałego inwalidztwa wypłaty świadczenia w razie uszczerbku na zdrowiu (np. złamania, skręcenia, zwichnięcia, blizny) organizacji i finansowania usług assistance wspierających powrót do zdrowia (np. badania, konsultacje lekarskie, rehabilitacja, zakup sprzętu rehabilitacyjnego lub protezy) wypłaty świadczenia w razie pobytu w szpitalu lub operacji chirurgicznej jednorazowej wypłaty świadczenia w razie całkowitej niezdolności do pracy miesięcznej renty w razie długotrwałej całkowitej niezdolności do pracy (można wskazać więcej niż jedną odpowiedź) 2. Czy akceptuje Pani / Pan brak ochrony ubezpieczeniowej, gdyby przyczyną nieszczęśliwego wypadku było uprawianie sportów o wysokim stopniu ryzyka np. nurkowanie, sportów motorowych, wspinaczki górskiej czy sportów walki? tak nie Brak środków na leczenie dziecka 1. Jakiego wsparcia oczekiwałaby Pani / oczekiwałby Pan przy problemach zdrowotnych dziecka? wypłaty świadczenia wyłącznie w razie trwałego inwalidztwa wypłaty świadczenia w razie uszczerbku na zdrowiu (np. złamania, skręcenia, zwichnięcia, blizny) organizacji i finansowania usług assistance wspierających powrót do zdrowia (np. badania, konsultacje lekarskie, rehabilitacja, zakup sprzętu rehabilitacyjnego lub protezy) wypłaty świadczenia w razie pobytu w szpitalu lub operacji chirurgicznej wypłaty świadczenia w razie poważnego zachorowania (np. nowotworu złośliwego, utraty wzroku) organizacji i finansowania leczenia za granicą w przypadku zachorowania na choroby nowotworowe (można wskazać więcej niż jedną odpowiedź) 2. Czy akceptuje Pani / Pan brak ochrony ubezpieczeniowej, gdyby przyczyną nieszczęśliwego wypadku było uprawianie sportów o wysokim stopniu ryzyka np. nurkowanie, sportów motorowych, wspinaczki górskiej czy sportów walki? tak nie 3. Czy akceptuje Pani / Pan, że pełna ochrona ubezpieczeniowa dla dziecka w wybranych ubezpieczeniach o charakterze zdrowotnym rozpocznie się po okresie karencji, czyli wskazanym w ogólnych warunkach ubezpieczenia okresie ograniczenia ochrony na początku trwania umowy? tak nie (czasowe ograniczenie ochrony jest uwzględniane przy wyliczeniu składki) Preferencje klienta 1. Ile miesięcznie byłaby Pani / byłby Pan w stanie przeznaczyć na indywidualne ubezpieczenie na życie przy założeniu, że zakres ubezpieczenia oraz sumy ubezpieczenia odpowiadają wszystkim Pani/Pana potrzebom i wymaganiom? * do 50 zł miesięcznie od 51 do 100 zł miesięcznie od 101 do 200 zł miesięcznie od 201 do 300 zł miesięcznie od 301 do 400 zł miesięcznie powyżej 400 zł miesięcznie 2. Jak wysokość składki wpłynie na Pani / Pana decyzję o wyborze oferty ubezpieczenia? * nie zwracam uwagi na wysokość składki, najważniejszy jest dla mnie zakres ochrony ubezpieczeniowej wysokość składki ma dla mnie decydujący wpływ na wybór oferty ubezpieczenia, nawet jeśli wiąże się to z ograniczeniem zakresu ochrony ubezpieczeniowej Które potrzeby ubezpieczeniowe uważasz za najważniejsze? (proszę o wskazanie priorytetów suwakiem na skali od 0 do 100, gdzie 0 to najmniej ważne potrzeby, a 100 najważniejsze potrzeby) – brak środków na utrzymanie rodziny w przypadku śmierci 0 – brak środków na leczenie poważnej choroby (np. udaru mózgu, zawału serca, nowotworu złośliwego) 0 – utrata źródła dochodu w razie niezdolności do pracy 0 – spłata kredytu 0 – brak środków na leczenie dziecka 0 UWAGI / INNE – wpisz jakie Wyrażam zgodę na przesłanie informacji i dokumentów, w tym OWU oraz dokumentu zawierającego informację o produkcie, a także informacji, o których mowa w art.9 ust.1 ustawy o dystrybucji ubezpieczeń, które mają związek z proponowaną umową ubezpieczenia za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przeze mnie numer telefonu lub adres e-mail. TAK (Jeżeli nie wyrażasz zgody to przerwij wypisywanie formularza) Nr telefonu do kontaktu *
