Nazwa KARTA UBEZPIECZENIA MIESZKANIA Proszę o wypełnienie formularza w celu przygotowania kalkulacji ubezpieczenia mieszkania Imię * Adres e-mail * Adres (ulica / nr / kod pocztowy / miejscowość) * Czy mieszkanie jest w stanie deweloperskim? TAK - oznacza, że wykonawca zakończył prace budowlane, można w mieszkaniu rozpocząć wykończenia wnętrz, ale jeszcze nie można w nim mieszkać TAK NIE Czy mieszkanie jest użytkowane? NIE - jeśli przerwa w użytkowaniu mieszkania jest dłuższa niż 60 dni TAK NIE Czy ściany zewnętrzne budynku, w którym znajduje się ubezpieczane mieszkanie, wykonane są z materiałów łatwopalnych? NIE - jeśli wykonane są z materiałów takich jak: cegła, kamień, płyta żelbetowa, beton, pustak i prefabrykaty murowane, ceramiczne oraz żużlowe, stal, szkło, ziemia, mur pruski, a także ściany wykonane z płyt warstwowych z wypełnieniem wełną mineralną TAK NIE Czy pokrycie dachu budynku, w którym znajduje się ubezpieczane mieszkanie, wykonane jest z materiałów łatwopalnych? NIE - jeśli wykonane są z materiałów takich jak: blacha, dachówka, eternit, beton, papa i inne materiały niepalne zakwalifikowane jako niepalne na podstawie odpowiednich certyfikatów TAK NIE Piętro na którym usytuowane jest mieszkanie Parter Pośrednie Ostatnie Powierzchnia użytkowa mieszkania - m2 Rok budowy budynku po 2010 pomiędzy 2000 a 2010 lata 90-te lata 80-te lata 70-te lata 60-te Forma własności Własność na użytek własny Własność na wynajem Najemca Istniejące zabezpieczenia przeciwkradzieżowe Minimum jeden zamek wielozastawkowy lub wielopunktowy lub mechaniczno-elektroniczny Przebieg ubezpieczenia - liczb szkód w ostatnich 5 latach Brak szkód 1 szkoda 2 szkody 3 szkody lub więcej Czy potrzebna jest cesja polisy na bank? TAK NIE Czy potrzebujesz ochrony murów wraz ze stałymi elementami? Stałe elementy - elementy budynku, mieszkania lub lokalu segmentu zamontowane lub wbudowane w sposób trwały, uniemożliwiający ich odłączenie bez pozostawienia śladów użycia siły fizycznej lub narzędzi TAK NIE Czy potrzebujesz ochrony ruchomości domowych? ruchomości domowe - np : przedmioty użytku domowego, meble, ubrania, sprzęt turystyczny, sportowy, rehabilitacyjny, audiowizualny, komputerowy, elektroniczny, fotograficzny, przedmioty osobiste, zwierzęta domowe, narzędzia, rowery, itp TAK NIE Czy potrzebujesz ochrony w razie szkód wyrządzonych przez Ciebie i Twoich bliskich osobom trzecim - OC w życiu prywatnym? TAK NIE UWAGI / INNE - wpisz jakie Wyrażam zgodę na przesłanie informacji i dokumentów, w tym OWU oraz dokumentu zawierającego informację o produkcie, a także informacji, o których mowa w art.9 ust.1 ustawy o dystrybucji ubezpieczeń, które mają związek z proponowaną umową ubezpieczenia za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przeze mnie numer telefonu lub adres e-mail. TAK Nr telefonu do kontaktu *