Url KARTA UBEZPIECZENIA DOMU Proszę o wypełnienie formularza w celu przygotowania kalkulacji ubezpieczenia domu Imię * Adres e-mail * Adres domu (ulica / nr / kod pocztowy / miejscowość) * Informacje dotyczące domu Czy budynek wchodzi w skład gospodarstwa rolnego? TAK NIE Forma własności Własność na użytek własny Własność na wynajem Najemca Rok budowy domu Rok remontu generalnego - należy podać dla budynków powyżej 40 lat (remont generalny – roboty mające na celu przywrócenie domu mieszkalnego do pierwotnego stanu technicznego i użytkowego; za remont generalny należy rozumieć co najmniej pełną wymianę instalacji wodnej, kanalizacyjnej, elektrycznej i gazowej oraz pokrycia dachowego, za które ponosi odpowiedzialność Ubezpieczony) Powierzchnia użytkowa domu - m2 Powierzchnia zabudowy domu - m2 Pokrycie dachu Materiał ścian Czy posiada piwnice TAK NIE Ilość kondygnacji ( 0-parter, 1-jedno piętro, itd.): Czy w miejscu ubezpieczenia występują przerwy w zamieszkiwaniu dłuższe niż 3 miesiące? TAK NIE Czy pod adresem znajdują się instalacje Fotowoltaiczna Solarna Pompa ciepła Przebieg ubezpieczenia - liczb szkód w ostatnich 5 latach Brak szkód 1 szkoda 2 szkody 3 szkody lub więcej Istniejące zabezpieczenia przeciwkradzieżowe Minimum jeden zamek wielozastawkowy lub wielopunktowy lub mechaniczno-elektroniczny Drzwi antywłamaniowe posiadające atest Stały dozór Sygnalizacja alarmowa (alarm lokalny bez monitoringu) System dyskretnego ostrzegania (alarm lokalny z monitoringiem z powiadomieniem agencji ochrony) Czy potrzebna jest cesja polisy na bank? TAK NIE Informacje dotyczące garażu / budynków gospodarczych nie związane z domem Rok budowy Powierzchnia użytkowa - m2 Pokrycie dachu Materiał ścian Ilość kondygnacji ( 0-parter, 1-jedno piętro, itd.): Obiekty małej architektury (trwale związane z gruntem obiekty) Zaznacz, które występują: altany, grille murowane, jacuzzi, mury, ogrodzenia i ich elementy, śmietniki, chodniki, drogi z płyt betonowych, kostki, betonu lub asfaltowe podjazdy oświetlenie, przydomowe zbiorniki na gaz płynny przydomowe oczyszczalnie ścieków, baseny, studnie, korty tenisowe, szambo, huśtawki, zjeżdżalnie, trampoliny, piaskownice, posągi, fontanny, oczka wodne, obiekty kultu religijnego kolektory słoneczne oraz systemy fotowoltaiczne zainstalowane obok domu mieszkalnego) Zakres ubezpieczenia Czy potrzebujesz ochrony murów wraz ze stałymi elementami? TAK NIE Stałe elementy - elementy budynku, mieszkania lub lokalu segmentu zamontowane lub wbudowane w sposób trwały, uniemożliwiający ich odłączenie bez pozostawienia śladów użycia siły fizycznej lub narzędzi Czy potrzebujesz ochrony ruchomości domowych? TAK NIE ruchomości domowe - np : przedmioty użytku domowego, meble, ubrania, sprzęt turystyczny, sportowy, rehabilitacyjny, audiowizualny, komputerowy, elektroniczny, fotograficzny, przedmioty osobiste, zwierzęta domowe, narzędzia, rowery, itp Czy potrzebujesz ochrony w razie szkód wyrządzonych przez Ciebie i Twoich bliskich osobom trzecim - OC w życiu prywatnym? TAK NIE Dodatkowe ryzyka powódź ubezpieczenie szyb i elementów szklanych przedmioty wartościowe dewastacja UWAGI / INNE - wpisz jakie Wyrażam zgodę na przesłanie informacji i dokumentów, w tym OWU oraz dokumentu zawierającego informację o produkcie, a także informacji, o których mowa w art.9 ust.1 ustawy o dystrybucji ubezpieczeń, które mają związek z proponowaną umową ubezpieczenia za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przeze mnie numer telefonu lub adres e-mail. TAK Nr telefonu do kontaktu *