Formularz potrzeb ubezpieczeniowych na życie

Kompleksowa Analiza Potrzeb Klienta – UNIQA

1. Dane podstawowe i wiek

Przedział wiekowy ubezpieczonego (wpływa na wysokość składki): 18 – 54 lata 55 – 64 lata

2. Ochrona Życia

Śmierć ubezpieczonego:

Oczekiwana kwota podstawowa: 40 000 zł

Zakres: od 15 000 zł do 150 000 zł

Śmierć ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu: 60 000 zł

Śmierć ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku: 80 000 zł

Śmierć ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego: 120 000 zł

3. Zdarzenia związane z nieszczęśliwym wypadkiem

Uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie NW (za każdy 1% uszczerbku):

Oczekiwana wypłata za 1%: 400 zł

Niezdolność ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku: 40 000 zł

4. Pobyt w szpitalu ubezpieczonego w wyniku choroby

ℹ️ Informacja: Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu wypłacane jest już od pierwszego dnia pobytu (minimum 24h).

Pobyt w szpitalu za każdy dzień w wyniku CHOROBY:

Oczekiwana stawka dzienna: 60 zł/dzień

Dodatkowe świadczenia szpitalne zawarte w wariancie:

Pobyt w szpitalu w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku
Pobyt w szpitalu w wyniku Wypadku Komunikacyjnego
Jednorazowe świadczenie za pobyt w szpitalu (OIT / Rekonwalescencja / Sanatorium)

5. Poważne zachorowania i operacje medyczne ubezpieczonego

Suma ubezpieczenia na wypadek Poważnego Zachorowania:

Oczekiwana kwota świadczenia (100%): 10 000 zł

Zakres w tabeli UNIQA: od 5 000 zł do 30 000 zł

Wybierz zakres Katalogu Poważnych Zachorowań:

Katalog A 31 chorób
(Podstawowy) Katalog B 40 chorób
(Rozszerzony) Katalog C 52 choroby
(Pełny zakres)

Czy chcesz dołączyć świadczenie za Operacje Medyczne (do 553 operacji wg OWU)?

NIE Bez opcji operacji TAK Chcę włączyć operacje

6. Zakres dla współmałżonka / partnera, dzieci i rodziców

Zaznacz opcje rodzinne, które chcesz włączyć do polisy:

Współmałżonek / Partner:
Śmierć małżonka / partnera (zwykła oraz NW)
Pobyt w szpitalu / poważne zachorowanie małżonka / partnera

Dzieci:
Śmierć dziecka (zwykła oraz NW)
Pobyt dziecka w szpitalu & poważne zachorowanie dziecka
Urodzenie dziecka
Świadczenie z tytułu osierocenia dziecka

Rodzice i rodzice współmałżonka / partnera:
Śmierć rodziców (zwykła oraz NW)

7. Pakiety Dodatkowe i Assistance

Opieka24 – świadczenia opiekuńcze dla ubezpieczonego i jego rodziny

Gwarantowany pakiet wsparcia w cenie polisy podstawowej

W zakresie

MediPomoc (po wypadku)

Organizacja i pokrycie kosztów świadczeń medycznych oraz opiekuńczych na terenie Polski w przypadku doznania obrażeń ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku (do 20 świadczeń na wypadek dla każdej uprawnionej osoby).

Wybierz wariant ubezpieczenia MediPomoc:

NIE brak ochrony Indywidualna 7 zł / mies. Rodzinna 21 zł / mies.

Szczegółowy zakres świadczeń w ramach MediPomoc:

Wsparcie medyczne: Konsultacje u specjalistów (m.in. ortopeda, chirurg, neurolog, kardiolog, psycholog), zabiegi ambulatoryjne, badania laboratoryjne, RTG, USG, tomografia komputerowa (TK) oraz rezonans magnetyczny (MR).
Rehabilitacja i sprzęt: Pakiet rehabilitacyjny (do 40 zabiegów), wypożyczenie/zakup sprzętu rehabilitacyjnego (do 800 zł) oraz przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych (do 1000 zł).
Pomoc opiekuńcza i transportowa: Transport medyczny (do/z placówki, wizyty kontrolne/komisje), opieka pielęgniarska, pomoc domowa po hospitalizacji, opieka nad dziećmi, osobami niesamodzielnymi oraz zwierzętami domowymi.
Wsparcie edukacyjne dla dziecka: Transport dziecka do placówki oświatowej, korepetycje przy dłuższej nieobecności w szkole (do 10 godzin) oraz pokrycie kosztów zakwaterowania opiekuna w hotelu podczas hospitalizacji dziecka.
Nielimitowana infolinia: Całodobowy dostęp do telefonicznej informacji medycznej.

Pakiet Onkologiczny

Dodatkowe wsparcie finansowe oraz organizacja świadczeń zdrowotnych w przypadku diagnozy i leczenia choroby nowotworowej.

Wybierz wariant Pakietu Onkologicznego:

NIE brak ochrony Wariant 1 14 zł / mies. Wariant 2 20 zł / mies.

Szczegółowy zakres ubezpieczenia Pakietu Onkologicznego:

Rozpoznanie nowotworu złośliwego typ I lub niezłośliwego guza mózgu: 15 000 zł (karencja 3 miesiące)
Rozpoznanie nowotworu złośliwego typ II lub nowotworu in situ: 1 500 zł (karencja 3 miesiące)
Pobyt w szpitalu w celu leczenia nowotworu: 60 zł / dzień (za każdy dzień, max. 365 dni, karencja 3 miesiące)
Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego: 2 000 zł (chemioterapia, radioterapia, hormonoterapia, terapia celowana, karencja 3 miesiące)
Świadczenia zdrowotne: TAK (organizacja i wsparcie, karencja 3 miesiące)

8. Uwagi klienta lub specjalne wymagania

Uwagi klienta lub specjalne wymagania odnośnie ubezpieczenia:

9. Oczekiwana wysokość składki miesięcznej

Wskarz akceptowalny dla Ciebie przedział składki miesięcznej:

50 do 100 zł 101 do 150 zł 151 do 200 zł 200 do 250 zł 250 do 300 zł 300 do 500 zł

10. Dane do przygotowania oferty oraz zgody

Imię *:

Proszę wpisać imię.

Telefon / E-mail *:

Wpisz poprawny numer telefonu (min. 9 cyfr) lub e-mail.

Wymagana zgoda: Wyrażam zgodę na przesłanie informacji i dokumentów, w tym OWU oraz dokumentu zawierającego informację o produkcie, a także informacji, o których mowa w art.9 ust.1 ustawy o dystrybucji ubezpieczeń, które mają związek z proponowaną umową ubezpieczenia za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przeze mnie numer telefonu lub adres e-mail.