APK-Forte Company ANALIZA POTRZEB KLIENTA GRUPOWEGO Analiza ma na celu określić Państwa potrzeby abym mógł zaproponować taki zakres ubezpieczenia, który będzie spełniać Państwa oczekiwania. Nazwa Firmy * NIP * Pytania ankiety: Czy posiadacie Państwo ubezpieczenie grupowe? * Tak Nie Czego dotyczą Państwa potrzeby ubezpieczeniowe? * Życia i zdrowia Prywatnej opieki medycznej Żadna z powyższych Jakie potrzeby i wymagania mają Państwo w zakresie ochrony życia i zdrowia? Śmierć ubezpieczonego Śmierć ubezpieczonego wskutek zawału serca/krwotoku śródmózgowego Śmierć ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku Śmierć ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego Śmierć ubezpieczonego wskutek wypadku przy pracy Śmierć małżonka/partnera Śmierć małżonka/partnera wskutek nieszczęśliwego wypadku Śmierć rodziców i teściów Śmierć rodziców i teściów wskutek nieszczęśliwego wypadku Śmierć dziecka Śmierć dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku Osierocenie dziecka Trwały uszczerbek wskutek nieszczęśliwego wypadku Trwały uszczerbek wskutek zawału serca/krwotoku śródmózgowego Trwałe inwalidztwo wskutek nieszczęśliwego wypadku Niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji Poważne zachorowanie Leczenie szpitalne Operacje chirurgiczne Leczenie specjalistyczne Karta apteczna Urodzenie się dziecka Świadczenia po utracie zdrowia małżonka/partnera (poważne zachorowanie, leczenie szpitalne) Świadczenia po utracie zdrowia dziecka (poważne zachorowanie, leczenie szpitalne) Usługi assistance inne - proszę wpisać jakie Jakie potrzeby i wymagania mają Państwo w zakresie opieki medycznej? Dostęp do lekarzy specjalistów i badania diagnostyczne Rehabilitacja Dofinansowanie zakupu leków Kto oprócz pracowników ma być objęty ubezpieczeniem? * Małżonkowie Dorosłe dzieci Partnerzy życiowi Żadna z powyższych odpowiedzi Jaki sposób finansowania bierzecie Państwo pod uwagę? * Pracodawca Pracownicy Pracodawca i pracownicy Jaką kwotę miesięcznie na osobę planują Państwo przeznaczyć na ubezpieczenie? * Wyrażam zgodę na przesłanie informacji i dokumentów, w tym OWU oraz dokumentu zawierającego informację o produkcie, a także informacji, o których mowa w art.9 ust.1 ustawy o dystrybucji ubezpieczeń, które mają związek z proponowaną umową ubezpieczenia za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przeze mnie numer telefonu lub adres e-mail. TAK
