Order Number KARTA UBEZPIECZENIA DOMU Proszę o wypełnienie formularza w celu przygotowania kalkulacji ubezpieczenia domu Imię * Adres e-mail * Adres domu (ulica / nr / kod pocztowy / miejscowość) * Informacje dotyczące domu Czy dom mieszkalny jest w budowie lub rozbudowie? * TAK NIE Czy budynek wchodzi w skład gospodarstwa rolnego? * TAK NIE Czy dom mieszkalny wpisany jest do rejestru zabytków? * TAK NIE Forma własności * Własność na użytek własny Własność na wynajem Najemca Rok budowy domu * Rok remontu generalnego - należy podać dla budynków powyżej 40 lat (remont generalny – roboty mające na celu przywrócenie domu mieszkalnego do pierwotnego stanu technicznego i użytkowego; za remont generalny należy rozumieć pełną wymianę instalacji: wodnej, kanalizacyjnej, elektrycznej i gazowej oraz pokrycia dachowego) Powierzchnia użytkowa domu - m2 * Pokrycie dachu * Materiał ścian * Czy posiada piwnice? * TAK NIE Czy posiada poddasze użytkowe? * TAK NIE Ilość kondygnacji ( 0-parter, 1-jedno piętro, itd.): Czy dom mieszkalny posiada pomieszczenia gospodarcze lub garaż poniżej poziomu gruntu? * TAK NIE Czy w miejscu ubezpieczenia występują przerwy w zamieszkiwaniu dłuższe niż 3 miesiące? * TAK NIE Czy w miejscu ubezpieczenia prowadzona jest działalność gospodarcza? * TAK NIE Czy pod adresem znajdują się instalacje: * Solarna Pompa ciepła Fotowoltaiczna - zamontowana trwale na budynku Fotowoltaiczna - zamontowana a na budynku metodą "balastową" Fotowoltaiczna - zamontowana poza budynkiem na posesji Magazyn energii Żadna z powyższych Przebieg ubezpieczenia - liczb szkód w ostatnich 5 latach * Brak szkód 1 szkoda 2 szkody 3 szkody lub więcej Istniejące zabezpieczenia przeciwkradzieżowe * Minimum jeden zamek wielozastawkowy lub wielopunktowy lub mechaniczno-elektroniczny Drzwi antywłamaniowe posiadające atest Stały dozór System dyskretnego ostrzegania (alarm lokalny z monitoringiem z powiadomieniem agencji ochrony) Sygnalizacja alarmowa (alarm lokalny bez monitoringu) Czy potrzebna jest cesja polisy na bank? * TAK NIE Czy w okresie ostatnich 5 lat przeprowadzona została kontrola stanu technicznego instalacji elektrycznej i odgromowej (pomiar rezystancji izolacji przewodów oraz uziemienia)? * TAK NIE Czy w okresie ostatniego roku przeprowadzona została kontrola - przewodów kominowych i wentylacji grawitacyjnej (drożności, szczelności, czyszczenie)? * TAK NIE Czy w okresie ostatniego roku przeprowadzona została kontrola - instalacji gazowej (kontrola szczelności i sprawności)? * TAK NIE nie dotyczy Czy co najmniej 2 razy w roku przeprowadzono kontrolę kotła na paliwo stałe (czyszczenie)? * TAK NIE nie dotyczy Informacje dotyczące garażu / budynków gospodarczych nie związane z domem Rok budowy garażu Powierzchnia użytkowa - m2 Pokrycie dachu Materiał ścian Ilość kondygnacji ( 0-parter, 1-jedno piętro, itd.): Obiekty małej architektury (trwale związane z gruntem obiekty) Zaznacz, które występują: altany, grille murowane, jacuzzi, mury, ogrodzenia i ich elementy, śmietniki, chodniki, drogi z płyt betonowych, kostki, betonu lub asfaltowe podjazdy oświetlenie, przydomowe zbiorniki na gaz płynny przydomowe oczyszczalnie ścieków, baseny, studnie, korty tenisowe, szambo, huśtawki, zjeżdżalnie, trampoliny, piaskownice, posągi, fontanny, oczka wodne, obiekty kultu religijnego kolektory słoneczne oraz systemy fotowoltaiczne zainstalowane obok domu mieszkalnego) Zakres ubezpieczenia Czy potrzebujesz ochrony murów wraz ze stałymi elementami? * TAK NIE Stałe elementy - elementy budynku, mieszkania lub lokalu segmentu zamontowane lub wbudowane w sposób trwały, uniemożliwiający ich odłączenie bez pozostawienia śladów użycia siły fizycznej lub narzędzi Czy potrzebujesz ochrony ruchomości domowych? * TAK NIE ruchomości domowe - np : przedmioty użytku domowego, meble, ubrania, sprzęt turystyczny, sportowy, rehabilitacyjny, audiowizualny, komputerowy, elektroniczny, fotograficzny, przedmioty osobiste, zwierzęta domowe, narzędzia, rowery, itp Czy potrzebujesz ochrony w razie szkód wyrządzonych przez Ciebie i Twoich bliskich osobom trzecim - OC w życiu prywatnym? * TAK NIE Dodatkowe ryzyka powódź ubezpieczenie szyb i elementów szklanych przedmioty wartościowe dewastacja przepięcia szkody własne UWAGI / INNE - wpisz jakie Wyrażam zgodę na przesłanie informacji i dokumentów, w tym OWU oraz dokumentu zawierającego informację o produkcie, a także informacji, o których mowa w art.9 ust.1 ustawy o dystrybucji ubezpieczeń, które mają związek z proponowaną umową ubezpieczenia za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przeze mnie numer telefonu lub adres e-mail. TAK Nr telefonu do kontaktu *
